ปัจจุบันระบบประกันสังคม มีผู้ประกันตนในความดูแลอยู่ประมาณ14.64 ล้านคน เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายไม่เนื่องจากการทำงานสามารถเข้ารับการรักษา ณ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ หรือคลินิกเครือข่าย โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

เพราะสำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่าย (capitation) ให้แก่สถานพยาบาล ในโครงการประกันสังคมตามจำนวนผู้ประกันตนไว้แล้ว โดยสำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สถานพยาบาล ต้องดูแลการให้บริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้าง/ผู้ประกันตนได้รับความคุ้มครองตามสิทธิการรักษาพยาบาล คือให้ได้รับการตรวจวินิจฉัย และการรักษาพยาบาล จนสิ้นสุดการรักษา ผู้ประกันตนจะได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ การรักษาเป็นไปตามหลักวิชาทางการแพทย์ ไม่จำกัดจำนวนครั้งที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล ซึ่งสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการทุกแห่งจะได้รับการตรวจประเมินคุณภาพมาตรฐานอย่างน้อย ปีละ 1 ครั้ง เพื่อให้การพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคมเป็นไปอย่างต่อเนื่องและสัมฤทธิ์ผล

เพื่อให้ผู้ประกันตนได้เข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ สำนักงานประกันสังคมยังจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมเพื่อคุ้มครองสิทธิแก่ผู้ประกันตน โดยจ่ายให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง เช่น โรคไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคภาวะหัวใจล้มเหลว โรคมะเร็ง โรคหัวใจ เป็นต้น และ จ่ายเพิ่มเติมสำหรับการรักษาประเภทผู้ป่วยในที่มีค่าใช้จ่ายสูง ตามระดับความรุนแรงของโรค นอกจากนี้ ยังได้ให้สิทธิผู้ประกันตนผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา ปลูก ถ่ายไขกระดูก และปลูกถ่ายไต พร้อมทั้งได้ขยายความคุ้มครองกรณีปลูกถ่ายอวัยวะและได้ขยายความคุ้มครองแก่ผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรง เช่น โรคหัวใจล้มเหลวชนิดรุนแรง โรคปอดที่มีอันตรายถึงชีวิต และโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น ให้ได้รับการรักษาโดยการปลูก ถ่ายเปลี่ยนอวัยวะ ซึ่งจะทำให้ผู้ประกันตนหายจากการเจ็บป่วยสามารถทำงานได้เป็นปกติที่มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

นายสุรเดช วลีอิทธิกุล เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน กล่าวว่า ในปี 2561 สำนักงานประกันสังคมได้จัดสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน จำนวน 237 แห่ง ทั่วประเทศ แบ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล 159 แห่ง สถานพยาบาลเอกชน 78 แห่ง และได้เปิดโอกาสให้ผู้ประกันตนสามารถขอเปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่ได้ปีละ 1 ครั้ง คือในช่วงเดือนมกราคมจนถึงเดือนมีนาคม ซึ่งสำนักงานประกันสังคมได้กำชับให้สถานพยาบาลคู่สัญญาทุกแห่งทั้งภาครัฐและเอกชนดูแลผู้ประกันตนที่เลือกสถานพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ ตั้งแต่การให้การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ดูแลรักษาพยาบาลในระยะเริ่มแรกของการเจ็บป่วยจนสิ้นสุดการรักษา

หากไม่ได้รับความสะดวกในการให้บริการของสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม ผู้ประกันตนสามารถสอบถามเจ้าหน้าที่ผู้ประสานงานของสถานพยาบาลในระบบประกันสังคม ที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการ แต่หากยังพบปัญหา ขอให้แจ้งรายละเอียดที่สามารถตรวจสอบข้อเท็จจริงได้ เช่น ชื่อ – นามสกุล วันเวลาที่รับการรักษาพร้อมทั้งรายละเอียดของแพทย์ผู้รักษามาที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ หรือสามารถแจ้งเรื่องร้องเรียนผ่าน ทางเว็บไซต์ สานักงานประกันสังคมที่ www.sso.go.th หรือสายด่วน 1506